Die Gründung von Unisanté ist eine Antwort auf die zahlreichen Herausforderungen im Gesundheitssystem, in den Be­reichen der Allgemeinen Inneren Medizin, der öffentlichen Gesundheit und Prävention [1, 2]. Der Schwerpunkt im Gesundheitssystem scheint sich derzeit aufgrund der Auslastung der Spitäler und der Zunahme chronischer Krankheiten vom Spital zur ersten Versorgungslinie zu verlagern (Allgemeine Innere Mediziner, Apotheke­rinnen, Pflegefachpersonen, medizinische Praxis­assistentinnen). Die Allgemeinmedizinerinnen und Allgemeinmediziner sind hier eine der Hauptstützen des Gesunheitssystems: Zwei Drittel der Bevölkerung suchen im Laufe eines Jahres eine Allgemeinmedizinerin oder einen Allgemeinmediziner auf! Und Patienten, die eine fachärztliche Praxis aufsuchen, konsultieren davor immer häufiger die Hausärztin bzw. den Hausarzt; das klassische Versicherungsmodell mit freier Arztwahl ist so nur für eine Minderheit der Schweizer Bevölkerung interessant [3].

Die Stärkung der ersten Versorgungslinie steht im ­Mit­telpunkt der gesundheitspolitischen Ziele der ­Kantone und des Bundes. In diesem Zusammenhangschien es wichtig, für die erste Versorgungslinie ein ­innovatives Universitätszentrum zu schaffen, dessen Augenmerk auf Lehre, Ausbildung und Forschung liegt. Diese Neugründung ist im Einklang mit der Aufwertung der Hausarztmedizin, die zu Beginn des Jahrhunderts mit der Schaffung der Institute für Hausarztmedizin an den medizinischen Fakultäten der Schweiz begonnen hat. Ausserdem stärkt Unisanté die Poli­kliniken in ihrer Rolle als Vertreter der Community­Medizin. Weiter unterstreicht sie die Bedeutung ­universitärer Gesundheitsforschung bei der Identifizierung und Evaluierung poltischer Massnahmen zur Gesundheitsförderung und Prävention sowie zur Organisation und Finanzierung des Gesundheitssystems.

Wie die Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften (www.assm.ch) richtig bemerkt, wird die Gesundheit nicht haupsächlich durch die Gesundheitsdienstleistungen determiniert. Vielmehr tragen strukturelle, sozioökonomische, psychosoziale, politische, berufliche sowie Verhaltens-­ und Umweltfaktoren dazu bei. In der Schweiz, wie auch in anderen Ländern, folgen Gesundheit und Krankheit einer sozialen Trennlinie: Je niedriger der sozioökonomische Status, desto schlechter die Gesundheit [4].

Auf der Grundlage aktueller demografischer­Modelle geht man davon aus, dass 2017 geborene Männer bzw. Frauen im Alter von 65 Jahren eine weitere Lebenserwartung von 28 bzw. 30 Jahren aufweisen [5]. Dagegen betrug die Lebenserwartung von 1917 geborenen Männern bzw. Frauen im 65. Lebensjahr lediglich 16 bzw. 20 Jahre. Die demografische Entwicklung hat in Kombination mit der Verbesserung medizinischer Therapien zur Folge, dass die Zahl der Patientinnen und Patienten mit chronischen Krankheiten zunimmt. In diesem Zusammenhang ist es unabdingbar, Prävention und Gesundheitsförderung zu stärken, damit gewonnene Lebensjahre möglichst lange bei guter Gesundheit verlebt werden können. Die Gesundheitspolitik sollte darum Massnahmen kombinieren, die auf die Beeinflussung struktureller und verhaltensbedingter Gesundheitsfaktoren abzielen und auch die umweltbedingten Aspekte einbeziehen. Multisektorale Interventionen sind nötig, um ein Umfeld zu schaffen, das dem Älterwerden bei guter Gesundheit zuträglich ist, insbesondere durch Förderung der Möglichkeit auch im Alter möglichst lange im eignenzu Hause zu leben [6].

In Anbetracht dieser Herausforderugen haben die politischen Gremien und Universitätsbehörden des Kantons Waadt mit Unterstützung des Vorstands der Medizinischen Poliklinik sowie der Direktion des CHUV 2017 das Projekt «Alliance Santé» lanciert. Das Ziel war, im Januar 2019 ein neues Universitätszentrum zu schaffen, das die Poliklinik (PMU), die Universitätsinstitute für Sozial­ und Präventivmedizin (IUMSP), für Arbeitsmedizin (IST) und für Hausarztmedizin (IUMF) sowie den Verband «Promotion Santé Vaud» vereint. Das «Unisanté» genannte Zentrum ist eine Einrichtung des öffentlichen Rechts, als juristische Person anerkannt und mit einer eigenen Geschäftsordnung ausgestattet. Rechtsgrundlage ist ein Erlass des Kantons Waadt zur Regelung des Betriebs der PMU. Das Universitätszentrum ist also weder eine staatliche Dienststelle noch eine Stiftung. Das jährliche Budget beträgt 130 Millionen und wird zu rund einem Drittel von der Universität Lausanne und vom Departement für Gesundheit und Soziales des Kantons Waadt subventioniert. Ab dem 1. Januar 2020 hat Unisanté zudem die Aktivitäten der «Fondation vaudoise pour le dépistage du cancer» übernommen.

Unisanté zählt zurzeit etwa 850 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, davon 220 Ärztinnen und Ärzte, 150 Pflegefachpersonen, 45 Apothekerinnen und Pharmaassistenten, 90 Forscherinnen und Wissenschafter, 60 Personen in der Gesundheitsförderung, rund 15 Doktorandinnen und Doktoranden sowie 200 logistische und administrative Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter.

In der Schweiz ist diese Organisationsform eine Neuerung, sie orientiert sich jedoch am Vorbild anderer Universitäten, namentlich Masstricht in den Niederlanden sowie London und Cardiff in Grossbritannien.

Unisantés Aufträge sind:

Unisantés Aktivitäten und Dienstleistungen sind in sieben Abteilungen organisiert (Abb. 1).

Das Zentrum wurde vor dem Hintergrund der prak­tischen Gegenbenheiten der ambulanten Medizin ­gegründet: Die meisten Allgemeinärztinnen und Allgemeinärzte üben eine Tätigkeit, oder auch mehrere, ausserhalb ihrer Praxis aus, etwa in einem sozialmedizinischen Zentrum, Alters und Pflegeheim, als Schulärztin, Vertrauensarzt, Sachverständige oder im Rahmen der Ausbildung in der Arztpraxis. Das vielfältige Engagement der Allgemeinärztinnen und Allgemeinärzte in der gemeindenahen Versorgung bestätigt und stärkt ihre Rolle als Akteure in der öffent­lichen Gesundheit [7].

Unisanté unterstützt die Entwicklung einer popula­tionsbezogenen Sichtweise (Abb. 2) in der ambulanten Medizin [8–10]. Hierbei sollen die Patientengruppen, die in Arztpraxen behandelt werden, besser charakterisiert und gezielte Interventionen vorausschauend umgesetzt werden, vor allem im Hinblick auf Prävention und Versorgungsgerechtig­keit im Gesundheitswesen. Dies sollte auch zur besseren Koordination der Versorgung von Patientinnen und Patienten mit mehreren chronischen Krankheiten beitragen, etwa indem Patientinnen und Patienten identifiziert werden, die besondere Unterstützung benötigen (Fallmanagement, soziale Unterstützung usw.). Im Hinblick auf die Praxisorganisation könnten die durch diesen Ansatz erforderlichen Personalressourcen besser erfasst und innovative Finanzierungsmodelle umgesetzt werden. Diese Sichtweise birgt allerdings auch Probleme, ­besonders im Zusammenhang mit der Wahrung der Patientenautonomie und der Vertrau­lichkeit, der Standardisierung der Versorgung und «Care» in der Allgemeinmedizin. Darüber hinaus erfordert ein derartiger Zugang einen erheblichen Strukturwandel im Schweizer Gesundheitswesen, etwa durch die Umsetzung neuer Versorgungsmodelle. Ausserdem besteht die Not­wendigkeit, die Patientinnen und Patienten zu registrieren, da eine populationsbezogene Sichtweise erfordert, dass jede Praxis weiss, wer ihre «Patientenpopulation» ist. Ungeachtet anderslauten­der Auffassungen beeinträchtigt dies nicht die freie Arztwahl (man kann sich jederzeit von einer Praxis abmelden und bei einer anderen registrieren), und es bedeutet keineswegs eine Verstaatlichung der Medizin, da jede Praxis ihre Liste unabhängig verwalten kann.

Unisanté möchte die politischen Entscheidungsträger dabei unterstützen, Ungleichheiten im Gesundheitswesen nicht zu verstärken, wenn möglich sie zu verringern oder gar zu beseitigen, indem sie sozioökonomische Faktoren und Besonderheiten (zum Beispiel die geringe Kenntnis der Patienten des medizinischen ­Vokabulars) besser berücksichtigen. Dabei ist vorgesehen, sich insbesondere auf die im Zuge der digitalen Revolution entstandenen neuen Technologien zu stützen. Durch die enge Verbindung von Forschung im ­Bereich der ersten Versorgungslinie und Forschung zu Gesundheitssystemen und -dienstleistungen – auch in gesundheitsökonomischer Hinsicht – verfügt ­Unisanté über breite, nützliche Expertise in einem Umfeld, in dem die Gesundheitskosten einen immer grösseren Anteil der Haushaltskosten ausmachen. Mit seinem ­gesundheitsökonomischen Fachwis­sen kann das Zentrum als Labor dienen, um neue Finanzierungsmethoden zu testen. Unisanté kann auch zur Bewältigung anderer Aufgaben beitragen, etwa im Zusammenhang mit Migra­tion.

Auch die Entwicklungen in der Arbeitsmedizin legen die Stärkung der Schnittstellen zwischen Allgemeiner Innerer Medizin und Public Health nahe. Da eindeutige Kausalitäten oftmals nur schwer festzustellen sind, fallen sogenannte arbeitsbedingte Krankheiten derzeit in den Zuständigkeitsbereich der Privatver­sicherung, wodurch die Anerkennung von Berufs­krankheiten eingeschränkt wird und die wahren ­Folgen der Arbeitsumstände für die Gesundheit und die Gesundheitskosten wahrscheinlich zu niedrig ­bewertet werden. Überschneidungen der Umwelt­ und ­Arbeitsmedizin erfordern schliesslich die Zusammenführung des Fachwissens dieser beiden Bereiche, insbesondere, um die Auswirkungen der in der Arbeitsumgebung vorhandenen Schadstoffe zu erfassen.

Im Hinblick auf effiziente Ressourcennutzung ist es wichtig, den Allgemeinärztinnen und ­Allgemeinärzten und anderen Gesundheitsfachpersonen der ersten Versor­gungslinie (vor allem Apothekerinnen und Apotherken sowie Pflegefachpersonen) notwendige Mittel zur Verfügung zu stellen, um bestimmte akute Gesundheitsprobleme behandeln zu können und somit Patienten zu ermöglichen, möglichst lange in ihrer ­gewohnten Umgebung zu bleiben. Damit sollen auch Besuche von Notfallstationen und Hospitalisationen vermieden werden, da diese sich besonders auf ältere Menschen nega­tiv auswirken können.

Diese Entwicklung steht ebenfalls im Einklang mit dem neuen Lernzielkatalog für das Medizinstudium (www.profilesmed.ch), die die Community­-Medizin eindeutig als eine der Prioritäten der Ausbildung der angehenden Ärztinnen und Ärzte nennt. Ein «Perspective Paper» des New England Journal of Medicine schlussfolgert: «In many respects, our medical systems are best suited to diseases of the past, not those of the present or future» [11]. Sollte man sich also nicht in Übereinstimmung ­damit auf die Veränderung vorbereiten?