Primary and
hospital care
Stroke Units et Stroke Centers en Suisse
Formation continue & perfectionnement Médecine intensive Neurochirurgie Neurologie Radiologie
Recommandations 2022
Peer-review

Stroke Units et Stroke Centers en Suisse

Actuel
Formation continue & perfectionnement Médecine intensive Neurochirurgie Neurologie Radiologie
Prof. Dr méd. Philippe Lyrera
Autres auteurs
Prof. Dr méd. Stefan Engeltera,b, Prof. Dr méd. Jan Grallac, PD Dr méd. Andrea M. Hummd, Prof. Dr méd. Javier Fandinoe, Prof. Dr méd. Urs Fischera,f, Prof. Dr méd. Hans Parggerg, Prof. Dr méd. Werner Z’Graggenh, PD Dr méd. Georg Kägii, Prof. Dr méd. Andrea Luftj, Prof. Dr méd. Krassen Nedeltchevk, Prof. Dr phil. Elke Steudterl*, Dr méd. Heinz J. Schaadm, PD Dr méd. Carlo Ceredan, Prof. Dr méd. Stephan G. Wetzelo, Dr méd. Guido Schweglerj, Doris Mösingerp*, MScN, Bartosch Nowaka, MScN, Dr méd. Emmanuel Carreraq, Prof. Dr méd. Christoph Stippichr,s, Prof. Dr méd. Leo H. Bonatia, Prof. Dr méd. Marcel Arnoldf, Prof. Dr méd. Patrik Michelt, PD Dr méd. Susanne Renaudu, groupes de travail Stroke Unit et Réseau de Soins et Thérapeutes Stroke Suisse* de la Société Cérébrovasculaire Suisse (SCS – neurovasc.ch) ainsi que la Commission Stroke de la «Swiss Federation of Clinical Neuro-Societies» (SFCNS)
Édition
2024/06
DOI:
https://doi.org/10.4414/fms.2024.1343858063
Forum Med Suisses. 2024;24(06):64-72
Affiliations
a Neurologie, Universitätsspital Basel, Basel
b Neurorehabilitation, Universitäre Altersmedizin Felix-Platter Basel, Basel
c Universitätsklinik für Neuroradiologie, Inselspital Bern, Bern
d Service de neurologie, Médicine, HFR Fribourg - Hôpital Cantonal Fribourg, Fribourg
e Neurochirurgie, Klinik Hirslanden, Zürich
f Universitätsklinik für Neurologie, Inselspital Bern, Bern
g Intensivstation, Universitätsspital Basel, Basel
h Neurointensivmedizin, Inselspital Bern, Bern
i Klinik für Neurologie, Kantonsspital St. Gallen, St. Gallen
j Neurologie, Limmattalspital, Schlieren
k Klinik für Neurologie, Kantonsspital Aarau, Aarau
l Careum Hochsschule Gesundheit, Zürich
m Innere Medizin, Spitäler fmi AG, Interlaken
n Neurocentro della Svizzera Italiana, Ente Ospedaliero Cantonale (EOC), Lugano
o Zentrum für Neuroradiologie, Klinik Hirslanden, Zürich
p Universitäre Akut-Neurorehabilitation, Inselspital Bern, Bern
q Service de neurologie, Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), Genève
r Klinik für Neurologie, Universitätsspital Zürich, Zürich
s Schmieder Kliniken Allensbach, Allensbach (Deutschland)
t Service de neurologie, Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV), Lausanne
u Service de neurologie, Réseau hospitalier neuchâtelois (RHNe), Neuchâtel

Publié le 07.02.2024

Les recommandations suivantes comprennent les critères de certification adaptés pour les Stroke Units et les Stroke Centers en Suisse et constituent une révision des lignes directrices et des profils d’exigences publiés dans cette revue pour la dernière fois en 2012.
Vous trouverez le commentaire relatif à cet article à la page 74 de ce numéro.

Contexte

La présente révision contient les critères de certification adaptés au fil des années et a été réalisée, lors des réunions réglementaires de la Commission Stroke de la «Swiss Federation of Clinical Neurosocieties» (SFCNS) ainsi que par voie de correspondance, par des spécialistes représentant les sociétés de discipline médicale au sein de la Commission Stroke de la SFCNS et par des membres du Réseau de Soins et Thérapeutes Stroke Suisse qui s’est constitué entre-temps. Ces recommandations ont été approuvées par la SFCNS, la Société Suisse de Neurologie, la Société Suisse de Neuroradiologie, la Société Suisse de Neuroréhabilitation, la Société Suisse de Neurochirurgie, la Société Suisse de Neurophysiologie Clinique et la Société Suisse de Médecine Intensive.

Introduction et situation de départ

L’accident vasculaire cérébral (AVC, en anglais «stroke») est une cause fréquente de décès et l’une des causes les plus fréquentes de handicap physique permanent chez l’adulte [1–3]. Une Stroke Unit (SU) est une unité de traitement d’un hôpital conçue spécifiquement pour les patientes et patients victimes d’un AVC. Le traitement dans une SU est efficace pour tous les degrés de sévérité et tous les groupes d’âge des personnes victimes d’un AVC. Elle dispose de places de traitement monitorées et non monitorées. Par rapport à un traitement traditionnel moins structuré, les patientes et patients traités dans des SU ont une probabilité significativement plus élevée de survivre, de retrouver leur autonomie et de rentrer chez eux [4, 5]. Un Stroke Center (SC) comprend une SU en tant qu’unité de traitement principale et complète le concept de la SU par d’autres prestations structurelles, neuroradiologiques et neurochirurgicales spécifiques, qui comprennent notamment aussi des traitements relevant de la définition de la «médecine hautement spécialisée» (MHS). Les SU et les SC forment un réseau correspondant dans leur région respective, qui garantit une filière de traitement allant des premiers soins au suivi ambulatoire en passant par la réhabilitation (fig. 1).
Figure 1: Stroke Units et Stroke Centers, base pour la formation de filières de traitement entre le Stroke Center, la Stroke Unit, l’hôpital sans Stroke Unit et les cliniques de réhabilitation.
i.a.: intra-artériel; i.v.: intraveineux; h: heures; j: jours; MHS: médecine hautement spécialisée.
Des lignes directrices et des profils d’exigences pour les SU et les SC en Suisse ont été publiés pour la dernière fois en 2012 [6], et sont étroitement alignées avec les recommandations de l’«European Stroke Organisation» (ESO) [7]. Les éléments clés d’une SU et d’un SC sont présentés dans les tableaux 1–7 ci-après. Les années suivantes ont été marquées en Suisse par le développement et la création de SU et de SC, ainsi que par la mise en place de certifications correspondantes après l’opérationnalisation des lignes directrices en critères vérifiables. La SFCNS a été mandatée à cet effet par l’organe MHS de la Conférence des directrices et directeurs cantonaux de la santé (CDS) en 2011. La mise en œuvre incombe à la commission de certification, l’organe exécutif de la Commission multidisciplinaire Stroke de la SFCNS, avec le soutien de Sanacert et de l’Institut pour la Médecine et la Communication SA (IMK) en ce qui concerne les processus conceptuels, opérationnels et administratifs. Au cours des dix dernières années, la procédure de certification des SU et des SC s’est établie en Suisse et a contribué à ce que les SU et les SC certifiés deviennent le pilier principal du traitement de haute qualité de l’AVC en Suisse [8].
Lors des audits de recertification, une augmentation constante de la qualité des processus et des résultats a pu être constatée dans la plupart des centres. Une telle évolution s’observe également dans toute l’Europe grâce à l’introduction de la «ESO Certification for Stroke Units and Stroke Centers» [9]. La certification ESO est très similaire à celle de la Suisse et se recoupe largement sur de nombreux critères. De ce fait, une certification ESO pour les SU/SC suisses est possible depuis 2019 via une procédure administrative fortement simplifiée et allégée (https://eso-certification.org/application/eso-certification-application-forms).
Parallèlement à l’établissement de la certification nationale des SU et SC, le «Swiss Stroke Registry» a été mis en place en 2014, avec l’idée d’une norme de saisie des données uniformisée [10]. Celui-ci sert à la saisie des données relatives au traitement et des chiffres relatifs à la qualité, y compris pour les interventions relevant de la MHS, et permet d’établir un rapport annuel à l’intention de l’organe consultatif MHS de la CDS.
Une révision des lignes directrices s’imposait en 2022, notamment aussi pour tenir compte des évolutions interprofessionnelles considérables de la prise en charge des AVC de ces dernières années.
Le traitement de l’AVC aigu a lieu dans une SU, un SC ou une unité de soins intensifs certifiée si des mesures de médecine intensive sont indiquées. En cas d’occlusion d’une grosse artère de la base du cerveau, le traitement est mis en œuvre dans un SC équipé en conséquence ou dans une unité de soins intensifs suite à l’orientation préhospitalière appropriée. Depuis les publications concluantes concernant les traitements endovasculaires tels que les stent retrievers, ce type de traitement s’est imposé. Les patientes et patients qui ne sont pas admis directement dans un SC pour ce type de traitement sont, suite à une première évaluation dans une SU avec ou sans initiation d’une thrombolyse intraveineuse, transférés dans un SC pour un traitement endovasculaire [11]. Dans son «Stroke Action Plan for Europe 2018–2030» (https://actionplan.eso-stroke.org), l’ESO a par ailleurs émis les recommandations suivantes pour les patientes et patients victimes d’un AVC ischémique aigu ou d’une hémorragie intracérébrale:
  1. 90% des personnes victimes d’un AVC aigu sont traitées dans une institution équipée d’une SU.
  2. 95% des personnes touchées chez lesquelles un traitement de revascularisation est indiqué reçoivent un tel traitement.
  3. La durée médiane entre le début des symptômes et le traitement est <120 minutes, et <200 minutes pour un traitement endovasculaire.
  4. Un traitement intraveineux par activateur du plasminogène recombinant (rt-PA) est administré à au moins 15% de toutes les personnes victimes d’un AVC.
  5. Le taux de mortalité dans les 30 premiers jours est inférieur à 25% pour les patientes et patients souffrant d’hémorragies intracérébrales.

Éléments efficaces basés sur l’évidence d’une SU

Sur la base d’études randomisées contrôlées, le traitement des patientes et patients victimes d’un AVC dans une unité de traitement prévue à cet effet par une équipe multiprofessionnelle (personnel médical, personnel soignant, thérapeutes, service social, case management, diététiciens), combiné avec l’utilisation de traitements médicamenteux et interventionnels et avec l’introduction précoce de mesures de réhabilitation, entraîne une baisse de la mortalité et de la morbidité par rapport au traitement dans une unité non spécialisée [5, 12]. Le traitement des personnes victimes d’un AVC dans une SU ou un SC profite à toutes les personnes touchées. Le risque relatif de dépendance permanente ou de décès est réduit («odds ratio» [OR] = 0,78; intervalle de confiance [IC] à 95% 0,68–0,91 par rapport au «general medical ward»). Pour 100 personnes traitées, cela signifie deux personnes décédées en moins, six patientes et patients de plus qui peuvent vivre chez eux et six autres qui ne présentent pas de handicap permanent [4, 13, 14].
La SU est une unité de soins géographiquement délimitée, dotée d’une infrastructure spécifique, dans laquelle sont admis les patientes et patients victimes d’un AVC. Elle est intégrée dans chaque SC mais peut également être implantée dans des institutions sans SC. Une SU géographiquement délimitée est supérieure à une SU fonctionnelle (c’est-à-dire à un traitement par une équipe Stroke qui prend en charge les victimes d’AVC dans différents services de l’hôpital) [14–17]. Le traitement de l’AVC y est assuré par du personnel spécialement formé, selon des critères et des algorithmes prédéfinis [6, 18]. Le traitement est exhaustif, c’est-à-dire qu’il comprend des parcours d’orientation définis dans la phase pré-hospitalière, des mesures immédiates à l’admission à l’hôpital, y compris des mesures de revascularisation aiguë, la prévention et le traitement des complications aiguës, ainsi que la clarification des causes sous-jacentes et leur traitement ultérieur. Les traitements et complications qui représentent une menace vitale aiguë pour les patientes et patients exigent un traitement ultérieur dans une unité de soins intensifs certifiée. Finalement, le traitement dans une SU comprend également des mesures qui servent à la prévention de récidives d’AVC, à l’initiation précoce de la réhabilitation, ainsi qu’à la planification de celle-ci au-delà du séjour dans la SU.
Tous ces éléments, ainsi que la surveillance continue des paramètres vitaux, la vérification clinique régulière du status neurologique et la mise en place de mesures adaptées en cas de troubles de la déglutition, sont les raisons essentielles de l’effet bénéfique du traitement en SU [19]. La SU, avec ses infrastructures et procédures préétablies, permet en plus l’implémentation d'autres mesures spécifiques avec preuve scientifique d’efficacité qui renforcent encore l’effet bénéfique de la SU sur la récupération fonctionnelle. Il s’agit de:
  • La thrombolyse intraveineuse par rt-PA appliquée dans le cadre de la SU est une mesure individuelle très efficace. Le «number needed to treat» (NNT) pour une évolution favorable sur le plan fonctionnel dépend de la latence du début du traitement: il est 4,5 pour un traitement <90 minutes et à 14,1 pour un traitement à 4,5 heures [11, 19]. En raison de la grande importance pronostique de ces délais de traitement («onset-to-needle time»), l’optimisation de la phase pré-hospitalière et des processus thérapeutiques aigus est primordiale.
  • Le traitement endovasculaire dans le SC jusqu’à six heures après le début des symptômes, voire jusqu’à 24 heures dans des situations particulières, s’accompagne d’un taux de réouverture plus élevé d’occlusion des grosses artères et peut améliorer les chances de récupération des patientes et patients. La thrombectomie mécanique sans thrombolyse pharmacologique et la combinaison avec la thrombolyse ont fait leur preuve dans des études randomisées contrôlées. L’effet de ce traitement est considérable avec un NNT de 2–3 pour éviter un cas de dépendance ou un décès [11, 20].
  • La craniectomie décompressive chez les patientes et patients victimes d’un infarctus cérébral expansif s’est avérée être un traitement aigu efficace pour prévenir les décès et les handicaps graves [21, 22].
  • Pour les patientes et patients souffrant d’hémorragies cérébrales le bénéfice d'un traitement en SU est au moins équivalent à celui des patientes et patients avec AVC ischémique [4].

Situation en Suisse

Chaque année en Suisse, environ 15 000 personnes sont victimes d’un AVC [23] et le nombre d’accidents ischémiques transitoires (AIT) est estimé à 5000. Dans sa «Décision concernant la planification de la médecine hautement spécialisée (MHS) dans le domaine du traitement des accidents vasculaires cérébraux» (rapport du 21.6.2011 [24]), l’organe de décision de la Convention intercantonale relative à la médecine hautement spécialisée (CIMHS) de la CDS a, lors de sa séance du 20.5.2011, stipulé que le traitement hautement spécialisé des AVC comprend (i) le traitement endovasculaire aigu d’un AVC aigu avec thrombolyse intra-artérielle ou in situ et dissolution mécanique du thrombus, (ii) la craniectomie décompressive à la phase aiguë ou subaiguë de la maladie et (iii) les traitements de revascularisation (chirurgicaux/endovasculaires) des artères cérébrales extra- ou intracrâniennes obstruées. Dans sa lettre du 8.1.2012 adressée à la Commission Stroke de la SFCNS, l’organe de décision CIMHS de la CDS a formulé la certification des hôpitaux comme un prérequis et a désigné la SFCNS, en tant qu’association faîtière des neurosciences cliniques, comme mandataire. Une condition préalable à la certification d’un SC ou d’une SU est la présence d’une unité de soins intensifs certifiée dans le même hôpital, qui assure le traitement de l’AVC aigu en collaboration avec les spécialistes qui travaillent également dans la SU et le SC dès lors qu’un traitement intensif supplémentaire est nécessaire. La SFCNS a confié la tâche de certifier les SU et les SC à sa Commission Stroke. Les lignes directrices et les profils d’exigences publiés en 2012 pour les SU et les SC, qui ont été opérationnalisés par la commission de certification de la Commission Stroke de la SFCNS, constituent depuis lors la base de la certification et de la recertification. La certification des unités de soins intensifs est de son côté effectuée par la Commission de certification des unités de soins intensifs (CC-USI) de la Société Suisse de Médecine Intensive. En Suisse, dix SC avec mandat pour l’application de traitements relevant de la MHS et 14 SU sont actuellement certifiés (fig. 2).
Figure 2: Stroke Units (rouge) et Stroke Centers (bleu) en Suisse.
© Swiss Federation of Clinical Neuro-Societies SFCNS (www.sfcns.ch/Stroke.html ), reproduction avec l’aimable autorisation.

Méthodologie

Les représentantes et représentants de la SCS et de la commission Stroke de la SFCNS décrivent ici le profil d’exigences révisé pour les SU et les SC en Suisse. À cet effet, les documents et bases suivants ont été pris en compte:
  1. Profil d’exigences et lignes directrices pour les SU en Suisse, publiés en 2004 et 2012, ainsi que l’expérience gagnée par la commission lors des certifications et recertifications depuis 2012 [6, 25]
  2. Rapport sur le traitement hautement spécialisé des AVC en Suisse à l’attention de l’organe de décision CIMHS de la CDS («Hochspezialiserte Behandlung von Hirnschlägen in der Schweiz. Bericht für das Beschlussorgan GDK IVHSM/CDS CIMHS». 14.1.2011 [26])
  3. Décision de l’organe de décision CIMHS de la CDS concernant la MHS des AVC (séance du 20.5.2011; rapport du 21.6.2011) [6, 25]
  4. «ESO recommendations to establish organised stroke unit care». 2013 [7]
  5. Classification suisse des interventions chirurgicales de 2021 [27], CHOP 89.13.1 «Traitement neurologique complexe de l’accident vasculaire cérébral aigu» et CHOP 89.13.A «Traitement neurologique complexe de l’accident vasculaire cérébral aigu en dehors d’une unité spécialisée» dans le Swiss-DRG (traitement complexe de l’accident vasculaire cérébral [28])
  6. Critères de certification actuels de l’ESO [29]
  7. Littérature sélectionnée [4, 9, 30–36]
  8. Création du groupe de travail de la SCS «Réseau de Soins Stroke Suisse» et élaboration d’une proposition de critères de certification pour les soins
Sur la base de ces documents, les membres du groupe de travail «Stroke Unit» de la SCS, composé d’expertes et d’experts intéressé.e.s par les problématiques cérébrovasculaires issus des domaines de la neurologie, de la neuroradiologie, de la neurochirurgie, de la neuroréhabilitation, de la médecine intensive et de la médecine interne générale, ainsi que de soignantes et soignants d’institutions spécialisées, ont révisé et actualisé les lignes directrices initiales en utilisant le principe du consensus pour la formulation des exigences qualitatives et quantitatives. Celles-ci ont été approuvées par la Commission Stroke de la SFCNS, dans laquelle siègent des représentantes et représentants de toutes les sociétés de discipline médicale initialement mentionnées, ainsi que des soignantes et soignants et des thérapeutes. En parallèle, la commission de certification a déjà opérationnalisé les lignes directrices en critères de certification révisés pouvant être audités, en définissant également les critères qui doivent être obligatoirement remplis [37].
La nomenclature et le profil d’exigences s’inspirent de ceux de l’ESO [9].

Profil d’exigences pour les SU et les SC

Chaque SU et SC doit – en accord avec les dispositions de la CDS [6, 25] – répondre au profil d’exigences général décrit ci-dessous, afin de pouvoir traiter la plupart des maladies cérébrovasculaires:
  • Remplir les conditions professionnelles, personnelles, structurelles et techniques nécessaires pour cerner le syndrome déficitaire neurologique et l’étiologie sous-jacente, ainsi que pour évaluer le risque de complications, les prévenir et les traiter;
  • Mise en œuvre et application de traitements (médicaux, interventionnels, chirurgicaux), même dans l’urgence 24 heures sur 24, 365 jours par an;
  • Mesures d’optimisation de la phase pré-hospitalière;
  • Mise en place et développement de filières et réseaux de traitement;
  • Collaboration avec l’unité de soins intensifs;
  • Mesures visant à garantir une réhabilitation neurologique multidisciplinaire;
  • Planification de la réhabilitation et poursuite du traitement de réhabilitation sous le conseil professionnel d’une ou d’un spécialiste en neuroréhabilitation;
  • Prophylaxie et prévention des récidives, y compris éducation des patientes et patients et de la population;
  • Formation continue et postgraduée interprofessionnelle;
  • Assurance qualité;
  • Garantir la saisie des données dans le «Swiss Stroke Register»;
  • Appliquer les principes du processus d’amélioration continue.
Les SU et SC suisses forment des réseaux régionaux de prise en charge des AVC dans le cadre d’une concertation mutuelle, contractuellement réglementée. Ils répondent ainsi à la décision MHS du 21.6.2011 (respectivement de l’annexe: justification partie c): «L’organisation sous forme de huit régions avec des SC et des SU garantit la couverture de l’ensemble du territoire avec les distances les plus courtes possibles et tient compte des développements déjà établis. L’organisation en réseaux exigée, y compris l’utilisation de moyens de télémédecine, clarifie les processus et contribue à éviter les retards dans l’admission des patients pour un traitement indiqué.» Les admissions dans les institutions concernées ont fait l’objet de lignes directrices distinctes récemment publiées [38].
Afin de couvrir l’ensemble du territoire, le groupe de travail recommande de créer des filières de traitement, allant de l’orientation des patientes et patients jusqu’à leur suivi, et de viser une répartition régionale équilibrée des SU et SC (fig. 1). Le réseau régional Stroke comprend un (ou plusieurs) SC, aucune à plusieurs SU, ainsi que d’éventuels autres hôpitaux de la région, des établissements de neuroréhabilitation et des services d’urgence au sein d’un espace (géographique) de soins médicaux. La collaboration entre les acteurs du réseau est réglementée. La collaboration entre les différentes SU, les hôpitaux référents sans SU et le SC est réglée avec un contrat de coopération, en tenant compte des conditions locales. Ces contrats sont audités.
Sur la base de ce profil d’exigences, les tableaux 1–7 ci-dessous présentent les critères révisés détaillés, subdivisés en critères pour les SU et les SC; ils font partie du contenu du processus de certification.
Schweizerische Hirnschlaggesellschaft (SHG)
Prof. Dr. med. Philippe A. Lyrer
Universitätsspital Basel
Stroke Center Neurologie
Petersgraben 4
CH-4031 Basel
philippe.lyrer[at]usb.ch
1 Office fédéral de la statistique OFS. Causes spécifiques de décès [Internet]. Disponible sur: https://www.bfs.admin.ch/bfs/fr/home/statistiques/sante/etat-sante/mortalite-causes-deces/specifiques.html
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Funding Statement
PL: subventions de recherche (à l’institution) du Fonds national suisse (TICH-DOAC, ESTREL). MA: subventions de recherche du Fonds national suisse et de la Fondation Suisse de Cardiologie. UF: subventions de recherche (à l’institution) de Medtronic (SWIFT DIRECT, BEYOND SWIFT), Stryker (DISTAL), Phenox (DISTAL), du Fonds national suisse et de la Fondation Suisse de Cardiologie. AL: soutien à la recherche de la part de The LOOP Zurich (University of Zurich Clinical Research Focus program). PM: subventions de recherche (à l’institution) du Fonds national suisse, de la Fondation Suisse de Cardiologie et de l’Université de Lausanne. Les autres auteures et auteurs ont déclaré ne pas avoir de conflits d’intérêts potentiels.
Conflict of Interest Statement
PL: contributions (à l'institution) de ACTICOR France (ACTIMIS) et de Alexion-Astra Zeneca (ANNEXa-1). MA: honoraires de conférencier d’AstraZeneca, Bayer, Medtronic, Novartis, Sanofi; honoraires pour la participation à des Scientific Advisory Boards d’Amgen, Bayer, BMS, Daiichi Sankyo, Medtronic, Novartis, Novonordisk. EC: subventions de Boehringer (à l’institution) pour la participation à un Advisory Board. UF: honoraires de consultant de Medtronic et CLS Behring, participation à des Data Safety Monitoring ou Advisory Boards (TITAN trial, IN EXTREMIS); Clinical event committee (COATING trial, Phenox). JG: honoraires de consultant (à l’institution) de Medtronic (Gobal co-PI of Swift Direct) et Johnson and Johnson; brevets déposés (traitement de l’anévrisme). AF: honoraires de consultant de Boehringer Ingelheim, honoraires de conférencier de Moleac Snc. Les autres auteures et auteurs ont déclaré ne pas avoir de conflits d’intérêts potentiels.

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