Les infections du système nerveux central (SNC) représentent un défi diagnostique. La fièvre, les céphalées ou l’état confusionnel sont des motifs fréquents de consultation d’un médecin installé en cabinet ou d’un service d’urgences. Le diagnostic différentiel de ces symptômes et anomalies est vaste. La combinaison (a) d’un symptôme fréquemment rencontré dans la pratique clinique quotidienne, (b) d’une maladie rare et (c) de conséquences fatales en cas de diagnostic et de traitement tardifs souligne ce défi.

Cet article de revue en deux parties a pour objectif de mettre en lumière les points pertinents pour la pratique en rapport avec ce thème. Lorsqu’un agent pathogène est responsable d’une infection des méninges et de l’espace sous-arachnoïdien, on parle de méningite. En cas d’infection du parenchyme cérébral, on parle d’encéphalite. La méningite est traditionnellement ­caractérisée par la triade associant fièvre, céphalées et raideur de la nuque (méningisme). En cas d’encéphalite, les changements comportementaux, les déficits neurologiques focaux ou les crises épileptiques sont les principales manifestations d’une atteinte du parenchyme cérébral. L’encéphalite s’accompagne aussi fréquemment de fièvre. Dans la pratique clinique quo­tidienne, cette différenciation n’est souvent pas aussi évidente, car tous les signes classiques ne sont pas systématiquement présents. Il arrive également que les symptômes de la méningite et de l’encéphalite se chevauchent, car pour ces deux formes d’infection, il peut y avoir une inflammation des méninges et du parenchyme cérébral. La méningo-encéphalite est une infection qui touche les méninges, l’espace sous-arachnoïdien et le parenchyme cérébral. Etant donné que les agents pathogènes et le traitement de ces entités divergent souvent, nous conservons dans cet article de revue la distinction utile sur le plan didactique entre méningite (partie 1) et encéphalite (partie 2, [1]). Des aspects de la méningo-encéphalite seront en conséquence abordés dans les deux parties. En revanche, cet article de revue ne traite pas des infections d’évolution plutôt chronique (exemples: encéphalopathie liée au VIH, ­abcès cérébral, empyème sous-dural).

L’incidence de la méningite bactérienne s’élève à 1–2 cas pour 100 000 habitants par an en Europe de l’Ouest. Bien qu’il s’agisse d’une affection rare, elle est associée à une létalité élevée de l’ordre de 10–30%. La distribution des agents pathogènes qui en sont le plus souvent responsables varie en fonction de l’âge. Chez les adultes, la méningite bactérienne est majoritairement causée par Streptococcus pneumoniae (env. 50% des cas) et, notamment chez les adolescents, Neisseria meningitidis (env. 25% des cas). Les agents pathogènes Haemophilus influenzae et Listeria monocytogenes sont nettement plus rares (responsables de env. 3–5% des cas pour chacun) [2].

Le taux de vaccination croissant contre H. influenzae de sérotype b a entrainé une nette régression de l’agent pathogène. Le taux de vaccination croissant contre les pneumocoques et les méningocoques du groupe C s’est également traduit par un déclin du nombre de cas, et principalement des cas provoqués par des agents ­pathogènes dont le sérotype est inclus dans la vaccination. En Suisse, à la fois les vaccinations anti-pneumococciques et les vacci­nations anti-méningococciques sont prises en charge par les caisses-maladie en tant que «vaccinations recommandées complémentaires» (cf. Office fédéral de la santé publique [OFSP], Plan de vaccination suisse [3]). L’immunité de groupe confère également une certaine protection aux adultes non vaccinés.

La méningite à Borrelia (Borrelia burgdorferi) a très ­rarement une évolution aiguë. Elle donne souvent lieu à des manifestations cliniques et à des anomalies du liquide céphalo-rachidien (LCR) similaires à celles d’une méningite virale aseptique. Dès lors, le diagnostic est souvent posé à un stade tardif.

Mycobacterium tuberculosis peut être responsable d’une méningite, d’une encéphalite ou d’une méningo-encéphalite. Même si ce diagnostic différentiel est typiquement évoqué en premier lieu chez les patients immunodéprimés, chez les personnes âgées ou chez les migrants originaires d’une zone endémique, il convient de mentionner que la méningite tuberculeuse peut également survenir chez les sujets jeunes et immunocompétents.

Parmi les causes rares de méningite figurent les cryptocoques (typiquement Cryptococcus neoformans), pas uniquement mais en particulier chez les personnes immunodéprimées.

La «méningite aseptique» représente sans doute le plus grand groupe de méningites (des chiffres épidémio­logiques précis font défaut). Ce terme a traditionnellement été utilisé pour les patients atteints de méningite sans mise en évidence d’un agent pathogène bactérien ou fongique. Elle est le plus souvent causée par des virus, les agents pathogènes les plus fréquents ­variant en fonction de la région géographique et de la période de l’année. Outre les entérovirus qui sont également répandus dans d’autres pays, il convient avant tout de mentionner pour la Suisse la méningo-encéphalite à tiques (MET; la MET et l’encéphalite herpétique seront abordées plus en détails dans la partie 2 [1]). Le virus Herpes simplex de type 2 (HSV-2) et le virus varicelle-zona (VZV, associé à une vascularite et à un accident vasculaire cérébral) peuvent également provoquer une méningite virale. Bon nombre des agents pathogènes viraux ne doivent pas être recherchés ­sachant qu’il n’existe pas de traitement spécifique et que l’évolution spontanée est le plus souvent favorable. Il convient toutefois de signaler qu’une infection par le VIH peut également se manifester sous forme de méningite aseptique, raison pour laquelle un test de dépistage du VIH devrait, selon nous, également faire partie du «panel» diagnostique en cas de méningite.

La méningite de Mollaret (qui doit son nom à Pierre Mollaret [1944], qui a été le premier à la décrire) est un syndrome caractérisé par une méningite aseptique ­récurrente bénigne et elle est dès lors également nommée «méningite endothélio-leucocytaire multirécurrente bénigne». Depuis l’introduction de la technique de PCR pour la mise en évidence de virus, il s’est avéré que la méningite de Mollaret était typiquement associée au HSV-2. Toutefois, la méningite de Mollaret peut également être causée par d’autres virus.

Ces diagnostics différentiels dépendent souvent de l’anamnèse et ils sortent du cadre de cet article. Brièvement, il convient de mentionner que la méningite peut également être provoquée par des maladies auto-­immunes inflammatoires (lupus érythémateux systémique, maladie de Behçet, sarcoïdose), par des affections tumorales (méningite carcinomateuse) et par certains antibiotiques (avant tout triméthoprime), ­anti-inflammatoires non stéroïdiens (avant tout ibuprofène), antiépileptiques (lamotrigine) et anticorps immuno-modulateurs; dans ce cas de figure, les manifestations cliniques et les anomalies du LCR ne se distinguent que faiblement, voire pas du tout, d’une infection d’origine infectieuse.

Comme déjà mentionné, le diagnostic clinique d’une méningite n’est pas toujours évident au stade précoce de la maladie (tab. 1). Les céphalées persistantes constituent souvent un symptôme majeur. Toutefois, même en cas de LCR fortement inflammatoire, les céphalées peuvent faire défaut (par ex. neuroborréliose). D’un autre côté, un patient avec méningite bactérienne rapidement progressive (évoluant ensuite en méningo-­encéphalite) ne sera sans doute pas (plus) capable de mentionner les céphalées en raison des troubles de la conscience. Dans une étude néerlandaise, seuls 44% des patients avec méningite bactérienne présentaient la combinaison associant fièvre supérieure à 38 °C, ­méningisme et altération de l’état mental (tab. 1). L’altération de l’état mental reflète un stade déjà avancé de la maladie (méningo-encéphalite). Une combinaison d’au moins deux de ces trois éléments en plus des céphalées était présente chez 95% des cas. Il est néanmoins important de signaler que ce sont en particulier les patients âgés qui peuvent présenter des manifestations atypiques. Une apparition sur­aiguë des symptômes et un état général (nouvellement) réduit ou se détériorant rapidement peuvent constituer des indices majeurs en faveur d’une méningite bactérienne. A l’inverse, la persistance d’un bon état général est évocatrice d’une ­méningite aseptique.

L’analyse des paramètres inflammatoires dans le sang représente une pièce du puzzle que constitue le tableau clinique global, et il convient de ne pas accorder une importance excessive à ces paramètres inflammatoires pris isolément. Ainsi, il est par ex. possible que les patients avec «encéphalopathie septique» sans méningite présentent également des valeurs inflammatoires accrues dans le cadre d’une infection localisée en dehors du SNC (par ex. pneumonie, pyélonéphrite). Ce cas de ­figure s’observe avant tout chez les patients âgés. D’un autre côté, la mise en évidence d’une autre localisation infectieuse n’exclut pas une méningite bactérienne. En cas de méningite à pneumocoques, une sinusite ou une pneumonie est présente en tant que facteur prédisposant dans jusqu’à 40% des cas. Seule une analyse du LCR permet alors une distinction fiable.

Le diagnostic d’une méningite repose sur la mise en évidence d’altérations inflammatoires dans le LCR. Dès lors, la réalisation d’une ponction lombaire (PL) est ­incontournable, y compris pour déterminer l’agent pathogène. Cela vaut également pour la méningite virale, dont le diagnostic peut être manqué si les céphalées sont attribuées à un autre diagnostic différentiel et si une PL n’est pas réalisée. Ainsi, l’indication d’une PL peut en principe être posée généreusement. Toutefois, la question quant à d’éventuelles contre-indications se pose souvent. La nécessité de stabilisation de la circulation sanguine ou de la respiration chez les patients avec sepsis sévère constitue un motif pour ne pas réaliser immédiatement une PL. Les troubles sévères de la coagulation représentent également une contre-indication. Enfin, le risque de hernie, c.-à-d. de compression du tronc cérébral, est encore et toujours évoqué comme conséquence potentielle d’une PL. Cette situation correspond à un déplacement du cerveau dans le cadre d’une hypertension intracrânienne. On ignore dans quelle mesure cette complication est la conséquence de la PL (une hernie peut également se produire sans PL dans le cadre de l’évolution souvent fulgurante d’une méningite bactérienne) et à quel point ce risque est élevé. Chez les patients présentant des signes ou des risques d’élévation considérable de la pression intracrânienne (tab. 2), il est néanmoins recommandé de réaliser un examen d’imagerie crânienne (tomodensitométrie [TDM]) avant de pratiquer une PL et de renoncer à la PL en cas de mise en évidence d’une lésion avec effet de masse, telle qu’un abcès intracrânien volumineux, un empyème sous-dural ou un œdème cérébral généralisé (fig. 1). D’un autre côté, il est bien établi que l’initiation retardée de l’antibiothérapie en cas de méningite bactérienne est responsable d’une létalité accrue. Or, l’attente des résultats de la PL et la réalisation de l’examen d’imagerie contribuent souvent considérablement à ce retard d’initiation du traitement. Une étude suédoise [4] a récemment montré que l’omission de deux indications de la «TDM avant PL» (troubles de la conscience et nouvelles crises épileptiques) conduisait à un diagnostic et un traitement plus rapides, et ainsi à un meilleur devenir des patients. Bien que davantage d’études à ce sujet soient nécessaires pour consolider les preuves, ce travail souligne une fois de plus l’importance d’une PL rapide. Si une PL ne peut pas être réalisée immédiatement, il convient, après le prélèvement d’hémocultures, d’initier une antibiothérapie (plus corticostéroïdes, voir ci-dessous) dans un délai maximal de 60 minutes (de préférence au maximum 30 minutes) après l’admission du patient. La figure 1 présente une proposition de déroulement du processus diag­nostique et du traitement.

Alors que l’antibiothérapie devrait déjà être initiée avant la disponibilité des résultats d’analyse du LCR en cas de suspicion d’une méningite bactérienne, l’indication de sa poursuite dépend de l’agent pathogène identifié ou suspecté. La distinction entre une méningite bactérienne et une méningite virale est fondamentale, et la composition du LCR permet de tirer certaines conclusions à cet égard (tab. 3). Toutefois, il peut y avoir d’importants chevauchements entre les deux groupes, tout particulièrement au niveau du nombre et de la composition des leucocytes dans le LCR. Par exemple, au cours de la phase précoce d’une méningite virale, la proportion des granulocytes neutrophiles peut être plus élevée que celle des lymphocytes en raison de l’inflammation aiguë. Par la suite, il se produit alors une conversion. Chez les patients atteints de méningite bactérienne chez lesquels un traitement a déjà été initié, il peut y avoir une prédominance lymphocytaire. La concentration de lactate dans le LCR peut constituer un paramètre sensible à la présence d’une infection bactérienne, à condition qu’aucun antibiotique n’ait été administré avant la PL (valeur limite ≥3,5 mmol/l). Des résultats tout à fait normaux dans l’analyse du LCR sont très rares en cas de méningite bactérienne (par ex. stade très précoce de la maladie, immunosuppression sévère ou aplasie).

La coloration de Gram du LCR possède certes une bonne spécificité, mais sa sensibilité est médiocre pour la mise en évidence de l’agent pathogène. Alors que la culture bactérienne (sang et LCR) est pertinente pour pratiquement chaque méningite, la question de la réalisation dans des proportions raisonnables des autres investigations sérologiques et virologiques se pose souvent. Compte tenu du nombre élevé d’agents pathogènes potentiels, il n’est guère possible de les rechercher tous. Même dans le cadre d’études épidémio­logiques avec de vastes tests diagnostiques, l’étiologie reste indéterminée dans bon nombre de cas. En l’absence de mise en évidence des agents pathogènes ­bactériens classiques de la méningite, il convient de ­rechercher des Borrelia (sérologie avec détermination d’un indice LCR/sérum pour la mise en évidence d’une production intrathécale d’anticorps) et l’agent pathogène responsable de la syphilis (sérologie) car ces agents pathogènes peuvent bien être traités, permettant ainsi de prévenir de possibles conséquences tardives. Le HSV-2 et le VZV peuvent tous deux provoquer une méningite, mais le bénéfice d’un traitement antiviral est moins bien documenté qu’en cas d’encéphalite à HSV-1 (cf. partie 2 de cet article de revue [1]). Dans la mesure où la mise en évidence d’un virus non traitable permet également dans certains cas de mettre un terme au traitement antibiotique, la recherche d’agents pathogènes fréquents, tels que les entérovirus (PCR sur LCR) ou le virus de la MET (sérologie), peut s’avérer pertinente. Pour la MET, l’anamnèse vaccinale et l’évolution du titre sont obligatoires pour l’interprétation des ­résultats sérologiques. Pour le diagnostic ciblé, des informations épidémiologiques, telles que l’anamnèse de voyage (par exemple, le virus Toscana est l’agent ­pathogène le plus souvent responsable de méningite en été dans certaines régions du centre et du sud de l’Italie), peuvent être utiles. Si l’étiologie d’une méningite reste indéterminée et si l’état du patient se détériore, il convient de répéter la PL. De même, en présence de maladies préexistantes correspondantes et de facteurs de risque, le diagnostic devrait être élargi à la recherche de cryptocoques (antigène dans le LCR et le sérum) et d’une tuberculose (préparation directe, PCR et culture sur LCR), ainsi que d’une méningite carcinomateuse (cytologie du LCR). Si les cultures restent stériles, ce qui est particulièrement le cas lorsque des antibiotiques ont été administrés avant le prélèvement d’échantillon, des méthodes de biologie moléculaire peuvent s’avérer utiles (par ex. PCR eubactérienne: amplification de composants du génome bactérien avec séquençage consécutif). Ces méthodes ont également le potentiel d’identifier plus rapidement le germe en cause par rapport à la culture classique. Cette dernière reste toutefois la méthode diagnostique de référence compte tenu de la possibilité de tester les résistances. De nouveaux tests rapides (par ex. tests PCR multiples simultanés directement à partir du LCR prélevé) sont déjà utilisés dans certaines cliniques. Dans différentes études, ces tests ont montré une bonne performance diagnostique. Ils sont ainsi susceptibles de contribuer à réduire les traitements inutiles, dans la mesure où ils permettent de passer rapidement d’un traitement ­empirique à un traitement ciblé ou d’interrompre le traitement antibiotique/antiviral. Des études cliniques à ce sujet font toutefois défaut. Par ailleurs, ces tests ne remplacent pas la mise en culture obligatoire de l’échantillon de LCR. Le tableau 4 fournit une proposition relative aux considérations diagnostiques.

Le traitement empirique qui doit être initié rapidement en cas de méningite bactérienne est dirigé contre les agents pathogènes les plus fréquents de cette affection qui, à leur tour, dépendent de l’âge et des maladies prédisposantes. L’utilisation d’une céphalosporine de 3^e génération (ceftriaxone) constitue la base du traitement chez l’adulte pour cibler les pneumocoques et les méningocoques. En fonction de l’épidémiologie locale, l’administration supplémentaire de vancomycine ou de rifampicine est recommandée pour le traitement des pneumocoques de sensibilité diminuée à la ceftriaxone. En Suisse, la proportion des pneumocoques de sensibilité diminuée à la ceftriaxone s’élève à env. 2% [5]. Chez les patients présentant des facteurs de risque, tels qu’âge supérieur à 50 ans, grossesse, immunosuppression (d’origine médicamenteuse ou liée au diabète ou à l’alcoolisme) ou affection tumorale, il est en outre recommandé d’administrer un traitement empirique contre les Listeria (L. monocytogenes) (tab. 5 et 6). En cas de méningite bactérienne consécutive à un traumatisme crânio-cérébral ouvert ou à une intervention neurochirurgicale ou de méningite bactérienne nosocomiale, le traitement empirique devrait éga­lement, en fonction de l’épidémiologie locale et de la ­situation de résistance, être actif contre le Staphylococcus aureus (résistant à la méthicilline) et contre les bactéries à Gram négatif, y compris Pseudomonas spp. Le tableau 5 fournit un aperçude l’antibiothérapie empirique recommandée chez l’adulte. En fonction de l’agent pathogène mis en évidence, le traitement peut ensuite être adapté (traitement ciblé). La durée de traitement recommandée dépend du germe responsable; elle s’élève à 7 jours pour les méningocoques, à 14 jours pour les pneumocoques ou en l’absence de germe identifié, et à 21 jours pour les Listeria (tab. 6). Ces recommandations reposent souvent sur un consensus d’experts et sur des études avec un faible niveau de preuve. Dans la pratique clinique quotidienne, il est possible au cas par cas de s’éloigner de ces recommandations (par ex. raccourcissement de la durée de traitement) sur la base de la réponse clinique. Cette affirmation est aussi volontairement formulée dans une optique de ­réduction de la consommation d’antibiotiques.

En cas de suspicion d’une méningite, un isolement «gouttelettes» doit immédiatement être mis en place pour une durée de 24 heures (à partir de la première ­administration d’antibiotiques). Cette mesure vise à prévenir de potentielles transmissions de méningocoques.

L’indication d’une prophylaxie post-expositionnelle peut uniquement être posée après la disponibilité des premiers résultats microbiologiques et évaluation concomitante de la définition de cas pour les infections invasives à méningocoques. Ainsi, il convient de faire la distinction entre un cas certain, un cas probable et un cas suspecté. Les définitions de cas sont fournies dans le Bulletin de l’OFSP correspondant [6]. La prophylaxie doit dans la mesure du possible être administrée dans un délai compris entre 48 heures et au plus tard 10 jours après le diagnostic du cas primaire. A cet égard, le niveau de contact et la détermination du cas sont des paramètres essentiels. Dans la mesure où le cas de méningite n’est pas survenu dans une classe d’école, une crèche ou des groupements similaires, l’indication d’une prophylaxie vaut uniquement pour les contacts «proches». Sont considérés comme des contacts proches les membres de la famille du patient et les personnes qui ont vécu dans le même foyer que lui, ont dormi dans la même chambre que lui ou ont été directement exposées à des sécrétions nasales ou pharyngées (baisers intimes, réanimation ou intubation sans masque) du malade au cours de la période allant de 10 jours avant le diagnostic à 24 heures après l’initiation du traitement. Les recommandations thérapeutiques relatives à la prophylaxie post-expo­sitionnelle sont fournies dans le Bulletin de l’OFSP [7]. Les infections invasives à méningocoques doivent être déclarées à l’OFSP [7].

Etant donné que l’on considère que la majeure partie des lésions neuronales dans le cadre d’une méningite bactérienne sont provoquées par des médiateurs inflammatoires produits par les défenses immunitaires de l’organisme, différentes études ont évalué le bénéfice d’un traitement anti-inflammatoire supplémentaire par corticostéroïdes. Les résultats de certaines études sont en partie contradictoires. Les preuves ­accumulées jusqu’à présent indiquent que les cortico­stéroïdes réduisent la mortalité uniquement en cas de méningite provoquée par des pneumocoques. Par conséquent, l’administration empirique de corticostéroïdes (10–12 mg de dexaméthasone i.v. toutes les 6 heures) est recommandée durant 4 jours ou jusqu’à la mise en évidence d’un autre agent pathogène. D’après les recommandations, la première administration du cor­ticostéroïde devrait avoir lieu immédiatement avant la première administration d’antibiotiques ou en même temps (fig. 1). D’après des avis d’experts, les corticostéroïdes peuvent également être administrés jusqu’à 4 heures au maximum après l’administration d’antibiotiques. La discussion quant à la nécessité et au moment optimal d’administration de corticostéroïdes ne devrait en aucun cas retarder l’initiation de l’antibiothérapie au service des urgences.

Des complications rares, telles qu’abcès cérébraux, œdème cérébral progressif en dépit du traitement ­médicamenteux ou hydrocéphalie, requièrent souvent un traitement neurochirurgical. En cas de nouvelle détérioration par la suite, il convient de songer à un évènement épileptique et à la nécessité d’un traitement anticonvulsivant. En cas de déficits neurologiques focaux de survenue nouvelle, la présence de compli­cations vasculaires, telles qu’un accident vasculaire ­cérébral ischémique ou une thrombose septique des ­sinus veineux, doit être évaluée. En cas d’évolution ­sévère ou d’installation rapide d’un coma, une bonne récupération n’est ici aussi pas rare, raison pour laquelle un traitement médical intensif agressif est nécessaire dans bon nombre de cas. Ce traitement devrait être mis en œuvre dans un centre où il est possible de réaliser des électroencéphalogrammes et de surveiller la pression intracrânienne, afin d’être en mesure de traiter de manière ciblée et rapide les complications correspondantes.

Tandis que le diagnostic et le traitement de la méningite incombent essentiellement aux médecins exerçant en milieu hospitalier, les conséquences à long terme de la maladie, qui touchent 30–50% des survivants (avant tout après une méningite à pneumocoques), concernent également les collègues exerçant en cabinet ou dans un centre de réhabilitation et qui assurent le suivi de ces patients. Il convient de rechercher de manière ciblée une perte auditive, qui se manifeste souvent uniquement après plusieurs mois. En particulier chez les patients jeunes, la pose d’un implant cochléaire peut s’avérer utile. Des déficits neuropsychologiques sont aussi décrits relativement souvent après une méningite/méningo-encéphalite. Parmi les autres conséquences possibles figurent les déficits neurologiques focaux et l’épilepsie.