Die organisatorische und individuelle Arbeitsbelastung verringern

Praxis der Zukunft – wer arbeitet mit wem zusammen?

Themenschwerpunkt
Ausgabe
2024/05
DOI:
https://doi.org/10.4414/phc-d.2024.1457805690
Prim Hosp Care Allg Inn Med. 2024;24(05):137-139

Affiliations
a Medbase Wil, Medical Center
b Berner Institut für Hausarztmedizin (BIHAM)
* geteilte Erstautorschaft

Publiziert am 08.05.2024

Die Medbase setzt sich für die interprofessionelle Zusammenarbeit in der Versorgung chronisch kranker Menschen ein. Unsere Erfahrungen zeigen, dass Patientinnen und Patienten von einem Skillmix aus Ärztinnen und Ärzten, Pflegeexpertinnen und -experten Advanced Practice Nurse (APN) und Medizinischen Praxisassistentinnen (MPA) und -koordinatoren (MPK) profitieren. Bei chronisch Kranken scheinen weniger Kosten zu entstehen. Ärztinnen und Ärzte haben mehr Ressourcen, um Personen mit unklaren medizinischen Beschwerden Termine anzubieten. Eine erfolgreiche Zusammenarbeit kann nicht nur die individuelle Arbeitsbelastung reduzieren, sondern auch Burnout vorbeugen.

Ausgangslage

Die ambulante Versorgung der zunehmend älter werdenden Menschen und chronisch Erkrankten mit multidimensionalen Bedürfnissen stellt die Healthcare Professionals im In- und Ausland vor neue Herausforderungen. Die Schwierigkeit besteht in der Komplexität der Patientensituationen. Behandelnde müssen nicht nur die aktuelle Problematik, sondern auch bio-, psycho- und sozioökonomischen Einflussfaktoren berücksichtigen. Eine evidenzbasierte Versorgung von Menschen mit chronischen Krankheiten ist kosten- und zeitintensiv. Erschwert wird diese Entwicklung durch den vor allem in den ländlichen Regionen drohenden bzw. bereits eingetroffenen Ärztinnen- und Ärztemangel [1, 2]. Es sind neue interprofessionelle Versorgungsmodelle gefragt.

Die Rolle der Pflege: ein geschichtlicher Rückblick

Die Kranken- und Armenfürsorge war nach dem Verständnis der frühchristlichen Gemeinden Sache aller Gemeindemitglieder. Mit der Ausbreitung des Christentums und der Bildung kirchlicher Hierarchien wurde die Fürsorge einem gesonderten Organ, dem Diakonat, übertragen. Ab dem 3. bzw. 5. Jahrhundert haben die Klöster mit den ihnen angegliederten wohltätigen Anstalten (Hospize) diese Pflichten übernommen. Klosterfrauen standen im frühen Mittelalter wegen ihrer medizinischen Kenntnisse in hohem Ansehen [3, 4]. Erste Pflegewissenschaftlerin war Florence Nightingale, die während des Krimkrieges im Jahre 1854 Verwundete versorgte und ihr erworbenes Wissen an Novizinnen und Novizen weitergab [5].
In Schweden sind qualifizierte Gemeindeschwestern seit den 1920–1930er Jahren in der Grundversorgung und Schulgesundheitspflege eigenständig tätig und haben eine wichtige Bedeutung für die Grundversorgung [6]. Ihr Rollenbild entspricht im Wesentlichen jenes der heutigen APN. Das Berufsbild APN kommt erstmals im Jahr 1965 im angloamerikanischen Raum vor und ist mit dem Ziel entstanden, Bedürfnisse der Bevölkerung zu stillen und Hausärztinnen und -ärzte zu entlasten, deren Einzugsgebiet zu gross und unübersichtlich wurde. Um die Versorgung der kranken Menschen zu gewährleisten, haben sich regional wohnhafte Pflegende vertiefte medizinische Kompetenzen angeeignet. Dieses Konzept wurde im Jahr 1970 in Europa, vor allem im skandinavischen Raum und Grossbritannien, adaptiert. Seit der Bologna-Reform im Jahr 1999 können Pflegefachpersonen einen Master of Science in Nursing auch im DACH-Raum absolvieren [7] und den in der Schweiz geschützten Titel «APN-CH» beantragen [8]. APNs werden generalistisch ausgebildet. Die Hürde vor dem Einstieg ins ambulante Setting eines Gesundheitszentrums ist für viele APNs gross und hinderlich. In der Schweiz ist der Einsatz von APNs bisher weitgehend auf die stationäre Pflege beschränkt [9].

Interprofessionalität in der ambulanten Versorgung

Der Bildungsabschluss der Ärztinnen, Ärzte und APNs ist gemäss nationalem und europäischem Qualifikationsrahmen (EQR) auf gleichem Niveau einzustufen [10]. Die Kompetenzentwicklung ist der grösste Unterschied der zwei Berufsprofile. Im Vergleich zum Medizinstudium wird im Studium der Pflegewissenschaft ein Fokus auf beraterische und gesprächsführende Fähigkeiten gelegt, was bei der Betreuung von chronisch Erkrankter zentral ist. Skillmix beschreibt die Berufsqualifikationen der in den Teams vertretenden Behandelnden [2, 11]. Der integrative pflegerische Ansatz mit Informations-, Schulungs- und Beratungseinheiten, in dem Patientinnen und Patienten in Behandlungsprozesse und Entscheidungsfindungen involviert werden, wirken sich positiv auf deren Zufriedenheit aus [2, 12–14]. Die gezielte Betreuung hilft, Komplikationen und Spitaleinweisungen zu vermeiden [2, 12]. In der Folge entstehen weniger Behandlungskosten [15]. Eine OECD-Studie (Organization for Economic Co-operation and Development) kam zum Schluss, dass für eine optimale personenzentrierte Betreuung ein Verhältnis Hausarzt oder Hausärztin (HA) und APN 1 zu 3,6 optimal sein könnte [2]. Die gemeinsame Betreuung von Erkrankten durch APN und HA kann die Qualität der Versorgung verbessern, die organisatorische und individuelle Arbeitsbelastung verringern sowie Burnout verhindern. Gute Zusammenarbeit ist möglich bei gegenseitigem Respekt, Vertrauen, gemeinsamer Pflegephilosophie und geklärten Rollen [16, 17].

Skillmix am Beispiel Medbase Wil

In der Schweiz sind etwas über 1000 APNs vor allem im stationären Setting oder der Bildung tätig; weniger als 5% arbeiten in Hausarztpraxen [18, 19]. Im Medbase-Gesundheitszentrum in Wil versorgen fünf APNs und drei medizinische Praxisassistentinnen (MPAs) mit vertieften Beratungskompetenzen zusammen mit 15 HA und fünf Assistenzärztinnen und Assistenzärzten für eine optimale Versorgung der chronisch und akut kranken Menschen.
HA führen die Sprechstunde für akut und chronisch Erkrankte alleine oder zusammen mit einer bis zwei MPAs. Sie stehen APNs bei Fragestellungen zur Verfügung und supervidieren jede Konsultation.
APNs betreuen und behandeln Menschen mit vorwiegend chronischen Erkrankungen ergänzend zu den Hausärztinnen und -ärzten. In Wil vertreten wir die Haltung, dass eine oder ein APN die Betreuung dieser Personen optimiert, ergänzt und verbessert in ihrem pflegerischen Ansatz und nicht als Ersatz für HA. Sie betreuen als erste Ansprechpersonen ca. 650 Menschen mit Diabetes mellitus und ca. 2500 Menschen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Weiter behandeln und betreuen sie Menschen mit geriatrischen Krankheitsbildern, Sturzgefahr, psychischen Beschwerden oder Schlafschwierigkeiten, Suchtproblematik, COPD oder rheumatischen Erkrankungen in der Praxis, im Heim oder zu Hause. Speziell ausgebildete MPAs (sogenannte Chronic Care MPAs) begleiten Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 in stabiler gesundheitlicher Verfassung. Sie wiederum stehen je nach Problematik oder Fragestellung in engem Kontakt mit den APNs oder Ärztin/Arzt. Tabelle 1 bietet eine Übersicht der Ausbildung, Einsatz- und Tätigkeitsbereiche von APNs und MPKs.
Patientinnen und Patienten schätzen dieses Versorgungsmodell. Je nach Bedürfnis haben sie unterschiedliche Ansprechpersonen. Der Fokus legt jede Berufsgruppe anders:
  • Hausärztinnen und -ärzte: Diagnostik bei neuauftretenden Krankheiten und/oder Therapieaufgleisung bei akuten Situationen.
  • APNs: Patienten- und familienzentrierte Behandlung und Betreuung bei Polymorbidität, Polymedikation, Haus- und Heimbesuche und ethische Entscheidungsfindungen.
  • Chronic Care MPAs oder MPKs: Kontrolle bei gut eingestelltem Therapieregime, z. B. Fusskontrolle, Information im Umgang mit dem Insulin-Pen, Instruktion Blutzuckermessung, einfache Beratungen zu Ernährung und Bewegung.
  • Physotherapeutinnen und -therapeuten können eine wichtige Rolle spielen in der Beratung und Begleitung bezüglich Bewegung.

Was ist eine/ein APN?

Die Interessensgemeinschaft APN-CH definiert das Rollenbild der APNs wie folgt: «Eine Pflegeexpertin APN-CH [/ ein Pflegeexperte APN] ist eine registrierte Pflegefachperson, welche sich durch akademische Ausbildung mit mindestens einem Master of Science Expertenwissen, Fähigkeiten zur Entscheidungsfindung bei komplexen Sachverhalten und klinische Kompetenzen für eine erweiterte pflegerische Praxis angeeignet hat. Pflegeexpertinnen APN [/ Pflegeexperten APN] sind fähig, in unterschiedlichsten Settings vertiefte und erweiterte Rollen zu übernehmen und diese in eigener Verantwortung im interprofessionellen Team auszufüllen. Ihre Kernkompetenzen sind:
  • direkte klinische Praxis;
  • Experten-Coaching;
  • Beratung;
  • ethische Entscheidungsfindung;
  • interdisziplinäre Zusammenarbeit;
  • klinisches und fachspezifisches Leadership und
  • Forschungskompetenz.» [8]

Was ist eine/ein MPK?

Gemäss berufsberatung.ch werden MPKs wie folgt definiert: «Medizinische Praxiskoordinatorinnen [und -koordinatoren] klinischer Richtung arbeiten in einer Arztpraxis. Dort betreuen sie unter der Verantwortung der Ärztin [bzw. des Arztes] Menschen mit einer chronischen Krankheit wie Diabetes, Rheuma, einer Atemwegserkrankung oder einer Herzkrankheit. Sie erklären den Patientinnen [und Patienten] die Bedeutung der Krankheit und ihre Auswirkungen auf die Lebensgestaltung, die Lebensqualität sowie auf ihr soziales Umfeld und beraten sie diesbezüglich.» [20]

Lernpunkte

Die Healthcare Professionals sollten sich auf die Kernkompetenzen des Berufsprofils konzentrieren:
  • Ärztinnen und Ärzte sind für das Diagnostizieren und Aufgleisen der Behandlung zuständig.
  • APNs beraten und belgeiten Patientinnen und Patienten mit komplexe Krankheitssituationen und überwachen deren Gesundheitszustand.
  • MPAs/ MPKs kümmern sich um Patientinnen und Patienten mit stabilem Gesundheits- bzw. Krankheitszustand und übernehmen technisch delegierte Funktionen im engeren Sinne.
  • Fachhochschulen und Universitäten, die ein Masterstudiengang in Pflegewissenschaft anbieten, sind aufgefordert, die APNs mit Vertiefung Chronic Care im ambulanten Setting vermehrt zu fördern.

Erfahrungen Medbase Wil

  • Durch Reflexion der eigenen und anderer Professionalitäten werden die Kernkompetenzen erkannt und Behandlungsgrenzen optimalerweise verschoben.
  • Interprofessionelle Qualitätszirkel helfen das Verständnis um die Berufsprofile APN bzw. MPA/MPK zu stärken, deren Rollen kennenzulernen und das gegenseitige Vertrauen zu fördern. Interne Abläufe und Verantwortlichkeiten müssen regelmässig überarbeitet werden.

Fazit

Interprofessionelle Teams gewinnen in der Behandlung und Betreuung von chronisch Erkrankten, multimorbiden und geriatrischen Patientinnen und Patienten zunehmend an Bedeutung. Patientengesundheit kann gefördert und Kosten können gesenkt werden. Mitarbeitende und Betroffene des Gesundheitszentrums Wil empfinden die interprofessionelle Zusammenarbeit als wertvoll, unterstützend und sie ist nicht mehr wegzudenken.
Dr. med. Dr. phil. Adrian Rohrbasser MSc in Evidence Based Healthcare
Evelyne Graf, Advanced Practice Nurse, Pflegeexpertin APN-CH, MScN, MAS in Gesundheitsförderung,
Lehrperson Gesundheit
Friedtalweg 18
CH-9500 Wil SG
Adrian.Rohrbasser[at]medbase.ch
Evelyne.Graf[at]medbase.ch
1 Wagner EH. Meeting the needs of chronically ill people. BMJ. 27. Oktober 2001;323(7319):945–6. https://doi.org/10.1136/bmj.323.7319.945.
2 Widmer D, Bischoff T. Skill mix und OECD. PrimaryCare. 2011;11(19):339-340
3 Bischoff-Wanner C. Frauen in der Krankenpflege: zur Entwicklung von Frauenrolle und Frauenberufstätigkeit im 19. und 20. Jahrhundert. 3., durchges. Aufl., überarb. und erw. Neuausg. Frankfurt/Main: Campus-Verl; 1997. 245 S.
4 Metzger M, Zielke-Nadkarni A. Von der Heilerin zur Pflegekraft. Lehrbuch. Stuttgart New York, NY: Thieme; 1998. 116 S.
5 Dumitrascu DI, David L, Dumitrascu DL, Rogozea L. Florence Nightingale bicentennial: 1820–2020. Her contributions to health care improvement. Med Pharm Rep [Internet]. 22. September 2020 [zitiert 23. März 2024]; Verfügbar unter: https://medpharmareports.com/index.php/mpr/article/view/1799
6 Kompetensbeskrivning för distriktssköterskor [Internet]. 2024 [zitiert 23. März 2024]. Verfügbar unter: https://swenurse.se/publikationer/kompetensbeskrivning-for-distriktsskoterskor
7 Sheer B, Wong FK. The development of advanced nursing practice globally. J Nurs Scholarsh. 2008;40(3):204–11.
8 Definition APN [Internet]. IGswissANP. 2024 [zitiert 17. März 2024]. Verfügbar unter: https://www.swissanp.ch/definition
9 Josi R, De Pietro C. Skill mix in Swiss primary care group practices – a nationwide online survey. BMC Fam Pract. 2019 Mar;20(1):39.
10 Zumstein-Shaha M, Schneuwly F, Eissler C. Task Sharing vs. Task Shifting. Schweiz Ärzteztg [Internet]. 6. März 2024 [zitiert 23. März 2024]; Verfügbar unter: https://doi.emh.ch/saez.2024.1359892962
11 Lovink MH, van Vught AJ, Persoon A, Koopmans RT, Laurant MG, Schoonhoven L. Skill mix change between physicians, nurse practitioners, physician assistants, and nurses in nursing homes: A qualitative study. Nurs Health Sci. 2019 Sep;21(3):282–90.
12 Gysin S, Odermatt M, Merlo C, Essig S. Pflegeexpertinnen APN und Medizinische Praxiskoordinatorinnen in der Hausarztpraxis. Prim Hosp Care Allg Inn Med [Internet]. 7. Januar 2020 [zitiert 16. März 2024]; Verfügbar unter: https://doi.org/10.4414/phc-d.2020.10137.
13 Laurant M, Reeves D, Hermens R, Braspenning J, Grol R, Sibbald B. Substitution of doctors by nurses in primary care. Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group, Herausgeber. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 20. April 2005 [zitiert 16. März 2024]; Verfügbar unter: https://doi.org/10.1002/14651858.CD001271.pub2.
14 Altermatt-von Arb R, Stoll H, Kindlimann A, Nicca D, Lauber E, Staudacher S, Sailer Schramm M, Vökt F, Zúñiga F. Daily practices of advanced practice nurses within a multi-professional primary care practice in Switzerland: a qualitative analysis. BMC Prim Care. 21. Januar 2023;24(1):26. https://doi.org/10.1186/s12875-023-01977-y.
15 Morgan PA, Smith VA, Berkowitz TS, Edelman D, Van Houtven CH, Woolson SL, et al. Impact Of Physicians, Nurse Practitioners, And Physician Assistants On Utilization And Costs For Complex Patients. Health Aff (Millwood). 2019 Jun;38(6):1028–36.
16 Norful AA, de Jacq K, Carlino R, Poghosyan L. Nurse Practitioner-Physician Comanagement: A Theoretical Model to Alleviate Primary Care Strain. Ann Fam Med. 2018 May;16(3):250–6.
17 Norful AA, Swords K, Marichal M, Cho H, Poghosyan L. Nurse practitioner-physician comanagement of primary care patients: the promise of a new delivery care model to improve quality of care. Health Care Manage Rev. 2019;44(3):235–45.
18 Tagesanzeiger. Bildungsguide 2024 [Internet]. Verfügbar unter: https://drive.google.com/file/d/1Ra4YG98IgQExWjqTo6RdlUXKt3UcBZDv/view?pli=1
19 SBK. MSc und APN [Internet]. [zitiert 23. März 2024]. Verfügbar unter: https://sbk-asi.ch/de/pflege-und-arbeit/pflege/anp-und-neue-profile/
20 Berufsberatung. Medizinische/r Praxiskoordinator/in BP [Internet]. [zitiert 17. März 2024]. Verfügbar unter: https://www.berufsberatung.ch/SharerWeb/Index?id=L2R5bi9zaG93LzE5MDA%2FaWQ9OTYyNw%3D%3D
Conflict of Interest Statement
Die Autorinnen und Autoren haben deklariert, keine potentiellen Interessenskonflikte zu haben.
Author Contribution
Konzept: A.R /E.G, Methodik: A.R /E.G; Software, Zotero; Formale Analyse: A.R /E.G; Visualisierung: A.R /E.G; Schreiben, Überprüfen, Editieren: A.R /E.G; Supervision: A.R /E.G. A.R /E.G haben das eingereichte Manuskript gelesen und sind für alle Aspekte des Werkes mitverantwortlich.