Zweckentfremdete Anwendung von Codein in der Romandie
Analyse der Faktoren, die den Zugang beeinflussen

Zweckentfremdete Anwendung von Codein in der Romandie

Lehre
Ausgabe
2024/02
DOI:
https://doi.org/10.4414/phc-d.2024.1362423099
Prim Hosp Care Allg Inn Med. 2024;24(02):34-36
Data Supplement
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Affiliations
UNIL, Biologische und Medizinische Fakultät,, 3. Medizinstudienjahr, 2022–2023

Besprochener Wirkstoff

Publiziert am 07.02.2024

Eintauchen in eine Gemeinschaft («Immersion communautaire») – Medizinstudierende in der Feldforschung

Vier Wochen lang betreiben Medizinstudierende im dritten Jahr an der Universität Lausanne Feldforschung zu einer Frage ihrer Wahl aus vier allgemeinen Themenbereichen (im Jahr 2023: Konflikt, Umwelt, Arbeitsmedizin und «Smarter Medecine»). Ziel des Moduls ist es, den angehenden Ärztinnen und Ärzten die nicht biomedizinischen Bestimmungsfaktoren der Gesundheit, der Krankheit und der medizinischen Praxis näherzubringen: Lebensstil, psychosoziale und kulturelle Faktoren, Umwelt, politische Entscheidungen, wirtschaftliche Einschränkungen, ethische Fragen usw. In Gruppen zu vier oder fünf Personen beginnen die Studierenden mit der Festlegung eines originellen Forschungsthemas und der Durchsicht der wissenschaftlichen Literatur dazu. Während ihrer Forschungsarbeit kommen sie in Kontakt mit dem Netz von Gemeinschaftsakteuren, Fachpersonen oder Patientenorganisationen, deren Rollen und jeweiligen Einfluss sie untersuchen. Jede Gruppe wird von einer Tutorin oder einem Tutor betreut, der an der Biologischen und Medizinischen Fakultät der Universität Lausanne, der Haute École de la Santé La Source in Lausanne oder einer anderen Bildungsinstitution lehrt. Am Ende des Moduls präsentieren die Studierenden die wichtigsten Ergebnisse ihrer Arbeiten bei einem zweitägigen Kongress.
Seit mehr als zehn Jahren haben mehrere Studierendengruppen die Möglichkeit, ihre Arbeit im Rahmen eines interprofessionellen Immersionsprojekts in der Gesellschaft durchzuführen, das in Zusammenarbeit mit der Haute École de la Santé La Source veranstaltet wird. Die Gruppe führt die Feldforschung nach dem Immersionsprinzip vor Ort in einer Schweizer Region durch (Aufenthalt von 7 bis 10 Tagen) und wird dabei von ihren Tutorinnen und Tutoren pädagogisch begleitet. Aus den Arbeiten werden drei zur Veröffentlichung in Primary and Hospital Care ausgewählt.
Immersionsmodul Gemeinschaftsgesundheit der Biologischen und Medizinischen Fakultät der UNIL unter der Leitung von Prof. Patrick Bodenmann (Verantwortlicher), Dr. Francis Vu (Koordinator), Mélanie Jordan (Sekretariat), Prof. Thierry Buclin, Dr. Aude Fauvel, Dr. Véronique Grazioli, Dr. Nicole Jaunin Stalder, Dr. Yolanda Müller, Dr. Sophie Paroz, Prof. Béatrice Schaad und Madeleine Baumann (HEdS La Source).

Einleitung

Codein ist ein Opiat, das in Arzneimitteln als Analgetikum und Antitussivum verwendet wird. Der Wirkstoff wird bisweilen zweckentfremdet und ohne medizinische Indikation aufgrund des psychotropen Effekts und/oder zu Genusszwecken konsumiert, insbesondere von Jugendlichen. Über dieses Phänomen wird seit Langem in mehreren Ländern, darunter auch in der Schweiz, berichtet. Laut einem 2023 in Lausanne veröffentlichten Bericht haben 6% der 15-jährigen Burschen und 1,8% der Mädchen ein Mischgetränk mit Codein («Purple Drank» oder «Lean») konsumiert [1] (Tab. 1), das in den 1990er-Jahren in den USA populär wurde [2]. Die missbräuchliche Anwendung von Codein ist mit Risiken verbunden. In jüngster Zeit wurden in Freiburg zwei Todesfälle darauf zurückgeführt [3]. Die Zweckentfremdung pharmazeutischer Substanzen stellt die Organisation des Gesundheitswesens infrage. In der Schweiz hat der Bundesrat Massnahmen ergriffen, indem er seit 2019 vorschreibt, dass die Abgabe von codeinhaltigem Hustensaft zwingend mit der Apothekerin oder dem Apotheker besprochen und dokumentiert werden muss [4]. Dennoch sind die Informationen über den zweckentfremdeten Konsum von Codein und den Zugang dazu in der Romandie nach wie vor begrenzt.

Methode 

Die Ziele unserer Arbeit lauteten:
I. Identifizierung des Zugangs zu Codein für Jugendliche, die es missbräuchlich verwenden, in der Romandie.
II. Analyse der Faktoren, die diesen Zugang erleichtern bzw. einschränken, Beschreibung des Rahmens und der Beweggründe für diesen Konsum, Analyse der Präventions- und Betreuungsstrategien.
Zunächst führten wir eine Fachliteratur-Recherche (Pubmed, Medline) durch, die wir auf die über Google verfügbare «graue» Literatur zu diesen Themen ausweiteten. Anschliessend identifizierten und kontaktierten wir Schlüsselakteure in unserer Region und baten sie um ein Interview. Insgesamt haben wir zwischen Mai und Juni 2023 18 Personen, die verschiedene Berufe oder Verbände in der Romandie vertreten, zur Teilnahme an dieser Arbeit eingeladen. Die Interviews wurden auf der Grundlage eines semistrukturierten Ansatzes geführt, der folgende Themen behandelte: Erfahrungen der Fachpersonen mit Menschen, die Codein konsumieren, Zugang zu Codein, Profile der Konsumentinnen und Konsumenten, Prävention und Betreuung. Die Interviews wurden (nach Einwilligung) aufgezeichnet, dann transkribiert, analysiert und interpretiert.  Aus ethischen Gründen haben wir keine direkten Gespräche mit Konsumentinnen und Konsumenten geführt. Wir haben uns verpflichtet, die Anonymität der Teilnehmenden auf Wunsch zu wahren.

Ergebnisse

Sechs der 18 Einladungen wurden mit der Begründung abgelehnt, dass man sich mit dem Thema nicht auskenne. Zu den 12 Befragten gehörten: eine Kantonsapothekerin (Waadt), die 24-h-Apotheke in Genf, vier Offizinapothekerinnen, ein Suchttherapeut, eine Kinder- und Jugendpsychiaterin, ein Allgemeinmediziner, ein Vertreter von «Sucht Schweiz», ein Soziologe und das «Groupement Romand d’Étude des Addictions» (Westschweizer Vereinigung für Suchtforschung).
Aus den Interviews geht hervor, dass der zweckentfremdete Konsum von Codein mit einer Modeerscheinung zusammenhängt, die insbesondere durch die Hip-Hop-Kultur beeinflusst wird, welche den «Purple Drank» popularisiert. Er sei nach wie vor marginal und auf lange Sicht nicht häufig. Die Wahrnehmungen variieren jedoch je nach den befragten Akteuren: Einige Fachpersonen sind der Ansicht, dass das Phänomen unterschätzt wird, obwohl es erhebliche Risiken birgt, etwa Abhängigkeit und Codein-Sucht, potenzielle Eintrittspforte für andere Substanzen, oder Atemdepression, die zum Tod führen kann. Die seit 2019 geltenden Vorschriften scheinen den Zugang zu codeinhaltigen Arzneimitteln etwas einzuschränken, insbesondere durch eine erhöhte Wachsamkeit in den Apotheken. Die Apothekerinnen und Apotheker haben indes beobachtet, dass sich der häufigste Weg, sich Codein, insbesondere den Hustensaft Makatussin®, zu beschaffen, von der Simulation von Symptomen hin zur Vorlage gefälschter Rezepte verlagert hat. Die wichtigsten anderen gemeldeten Zugangswege sind die Beschaffung oder der Diebstahl echter ärztlicher Rezepte, die Entwendung elektronischer Rezepte, die Bestellung im Darknet, der Drogenhandel, Soziale Netzwerke und Hausapotheken. Zu den Faktoren, die den Missbrauch von Codein zu begünstigen scheinen, gehört ein falsches Sicherheitsgefühl bei Konsumierenden und Fachpersonen, da Codein als Medikament verwendet wird und bis heute eines der wenigen Opiate ist, die nicht als Betäubungsmittel eingestuft sind. Weitere Faktoren sind die fehlende Identifizierung und Überwachung von Patientinnen und Patienten, die Codein anwenden, Zugang zum Internet, der erschwingliche Preis, die einfache Verschreibbarkeit, die mangelnde Ausbildung der Fachpersonen und das soziale Umfeld der Konsumierenden. Die Meinungen, Ressourcen, Kenntnisse und das Bewusstsein über den missbräuchlichen Konsum von Codein sind bei den verschiedenen Fachpersonen unterschiedlich. Obwohl bereits Präventions- und Aufklärungsmassnahmen ergriffen wurden, waren sich alle einig, dass diese noch nicht ausreichen, um diesem Problem der öffentlichen Gesundheit zu begegnen, und dass mehr getan werden muss.

Diskussion

Im Rahmen dieser Arbeit haben wir die Frage untersucht, ob Jugendliche in der Romandie Zugang zu Codein haben, wenn es nicht medizinisch indiziert ist.  Insgesamt zeigte sich dabei ein Mangel an Daten und Visibilität, verbunden mit einer heterogenen Wahrnehmung, Sensibilisierung und Information unter den Fachpersonen in diesem Bereich. Ein Drittel der angefragten Personen lehnte das Gespräch aufgrund mangelnder Kenntnisse ab. Dagegen scheinen die Apothekerinnen und Apotheker besonders betroffen und exponiert zu sein.
Unsere Ergebnisse weisen darauf hin, dass es eine grosse Vielfalt an Zugangsmöglichkeiten zu Codein gibt, ohne dass das Ausmass bekannt ist. Die unterschiedlichen Ansichten scheinen darauf hinzudeuten, dass es neben der Frage nach den Zugangsmöglichkeiten zu der Substanz auch einen Mangel an Information, Ausbildung und Koordination der Akteure des Gesundheitswesens in Bezug auf dieses Problem gibt. Alle Befragten gaben an, dass sie angesichts der Problematik zusätzlichen Bedarf sehen. Eine der vorgeschlagenen Verbesserungsmöglichkeiten betrifft die Anpassung des aktuellen gesetzlichen Rahmens in der Schweiz: Codein ist eines der wenigen Opiate, für das kein Betäubungsmittelrezeptformular erforderlich ist, was seine Verwendung als Analgetikum oder Antitussivum erleichtert. Die Verschreibung per Betäubungsmittelrezeptformular würde die Fälschung von Rezepten eindämmen. Ein weiterer Weg wäre, mehr in Prävention und Risikominderung statt in Repression zu investieren, wie ein auf Sucht spezialisierter Allgemeinmediziner betonte: «Schliesslich kommt es auf die Prävention an [...], nicht auf die Bestrafung des Konsums des Präparats, sondern auf die medizinische Massnahme, den gesundheitlichen und sozialen Zustand der abhängigen Person zu verbessern. [...] Bei Codein wird diese Aufgabe völlig verfehlt, weil es unter dem Radar fliegt. Wir stellen unsere Rezepte aus, wir hinterfragen nicht. Die Person bleibt mit ihrer Abhängigkeit allein, niemand sieht etwas. Und doch könnte sie vielleicht von einer Präventionsmassnahme profitieren, einer Massnahme, die stärker motivierend wirkt.»
Eine der Limitationen dieser Arbeit besteht darin, dass trotz unserer Anfragen keine Person aus Politik, Justiz, Bildungseinrichtungen und Wissenschaftsjournalismus zur Verfügung stand.
Der zweckentfremdete Gebrauch von Codein, der wenig bekannt und nur unzureichend quantifiziert ist, ist in unserer Region ein echtes Problem für die öffentliche Gesundheit und sollte genauer untersucht werden, insbesondere im Hinblick auf Prävention und Behandlung. Dieser Konsum scheint nur ein Beispiel für eine umfassendere Problematik zu sein, die von der medizinischen Gemeinschaft wohl unterschätzt wird: die Zweckentfremdung von Arzneimitteln, bei der eine kritische Grenze zwischen ihrem potenziell therapeutischen und nützlichen Gebrauch und ihrem Missbrauch zu Genusszwecken überschritten wird.
Das Poster zum Text ist unter dieser Adresse als Anhang in einem eigenen Dokument verfügbar.
Dr. med. Alexandre Ronga
Rue du Bugnon 44
CH-1011 Lausanne
dvms.imco[at]unisante.ch
1 Valentine Schmidhauser, Nora Balsiger & Marina Delgrande Jordan. “Consommation de substances psychoactives chez les jeunes adolescent·e·s”, Addiction Suisse [en ligne]. [consulté le 22 juin 2023]. Available from: https://www.hbsc.ch/pdf/hbsc_bibliographie_383.pdf
2 Laura Agnich. “Purple drank prevalence and characteristics of misusers of codein cough syrup mixtures” [en ligne]. [consulté le 27 juin 2023]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23688907/
3 Site officiel état de Vaud. “Réponse du Conseil d’Etat à l’interpellation Sonya Butera et consorts - L'utilisation non thérapeutique de l’armoire à pharmacie familiale”, janvier 2019, [en ligne]. Consulté le 22 juin 2023. Available from: https://www.vd.ch/toutes-les-autorites/grand-conseil/seances-precedentes/annee-2019/seance-du-mardi-9-avril-2019/reponse-du-conseil-detat-a-linterpellation-sonya-butera-et-consorts-lutilisation-non-therapeutique-de-larmoire-a-pharmacie-familiale
4 Jean-Pierre Grin. “Médicaments + alcool = drogue très dangereuse !”. [en ligne]. Consulté le 13 juin 2023. Available from:  https://www.parlament.ch/fr/ratsbetrieb/suche-curia-vista/geschaeft?AffairId=20217045.
5 Delgrande Jordan, M., Balsiger., N. & Schmidhauser, V. (2023). La consommation de substances psychoactives des 11 à 15 ans en Suisse – Situation en 2022 et évolution dans le temps – Résultats de l’étude Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) (rapport de recherche No 149). Lausanne: Addiction Suisse.
Verdankung
Wir möchten uns bei allen Teilnehmenden bedanken, die uns ihre Zeit gewidmet und ihr Wissen weitergegeben haben. Unser besonderer Dank gilt unserer Tutorin Dr. Céline Fischer Fumeaux für ihre Verfügbarkeit und ihr Engagement während der gesamten Arbeit.
Conflict of Interest Statement
Die Autorinnen und Autoren haben deklariert, keine potenziellen Interessenskonflikte zu haben.

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