«Bei einer älteren Dame wurde aus dem Interdigitalraum eine bewegliche subjektiv störende Masse beobachtet. Der Ultraschall zeigt eine zystenartige Struktur mit Inhalt, so dass dieser mittels Spritze entfernt wurde. Der MPA gegenüber, in einem eher hektischen Zeitraum, wurde die Spritze mit dem Inhalt übergeben mit den Worten, bitte eine Histologie beim externen Labor anzumelden. Fortan stand im Patienten-System «Histologie abgesendet». Tatsächlich wurde aber eine mikrobiologische Untersuchung angefordert. Diese ergab ein Wachstum von Cutibacterium acnes. Selbst bei der Einordnung der Befunde durch Arzt und MPA (insgesamt dreimal) und in der Agenda steht bis heute, dass der Histologiebericht da sei. Resultat: Der Patientin kann nicht mitgeteilt werden, um was es sich handelt.
Konsequenz: Teaching Unterschied Histologie und Mikrobiologie»
Kommentar 1: In der Hektik des Alltags können schneller Fehler passieren – wie dieser Fall zeigt.
Die häufigste Ursache von Fehlern in der Medizin liegt auf der Kommunikationsebene. Hier wurde ein Auftrag mündlich erteilt und falsch verstanden bzw. interpretiert. Das Teaching (was ist Histologie, was ist Mikrobiologie) ist eine gute Massnahme. Eine mögliche weitere Optimierungsmassnahme wäre das Hear-back & Read-back.
In diesem Fall wiederholt die MPA beispielsweise: «Ich sende die Probe zur Histologie», und der Arzt oder die Ärztin bestätigt dies.
Kommentar 2: Früher gab es die Laborzettel zum Ausfüllen, da stand drauf, welche Analyse zu machen ist und wo diese durchgeführt werden soll. Heute, da dies elektronisch stattfindet, zwinge ich mich, bei allen externen Analysen eine Fragestellung zu notieren. Da hätte ich gemerkt, dass etwas schief läuft.
Für Ihren nächsten Fall: www.forum-hausarztmedizin.ch.
Herzlichen Dank!
Das CIRS Team
Dominique Gut, Jens Hellermann, Martin Rössler, Michael Klay
Redaktionelle Verantwortung
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Verantwortlicher Kommunikation/Marketing
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