Chancen und Risiken von Leitlinien

Guidelines polarisieren: Die einen lieben sie, weil sie klare Handlungsanweisungen für die Praxis geben und sich auf wissenschaftliche Evidenz berufen; andere kritisieren sie heftig, weil sie sie als einengend und allzu verpflichtend wahrnehmen. Um es positiv zu formulieren, wollen Leitlinien differenzierte rationale Vorschläge geben, wie die Patientenversorgung in definierten klinischen Situationen ablaufen soll. Das Ziel ist eine gute und kosteneffiziente Versorgungsqualität. Definitionsgemäss sind Leitlinien keine Richtlinien, verpflichten also nicht zu einem bestimmten Vorgehen. Trotz dieser guten Absichten werden Leitlinien von uns Hausärztinnen und Hausärzten oft nicht sehr fleissig «befolgt», denn sie wecken oft Misstrauen und Befürchtungen. Die Literatur kennt Hunderte (!) von Gründen, warum Hausärztinnen und Hausärzte Leitlinien ablehnen. Einige sind grundsätzlicher Natur: Wer will sich schon (über-) regulieren lassen, auf die hochgehaltene therapeutische Freiheit verzichten?

Es gibt weitere Argumente für eine skeptische Haltung: Selbst, wenn die Herausgeber von Guidelines (meist Fachgesellschaften oder Behörden) als vertrauenswürdige Quelle gelten, haben deren Autoren nachweislich fast immer Interessenskonflikte und Verbindungen zur Industrie. Besonders augenfällig werden solche, wenn Grenzwerte für eine (medikamentöse) Behandlung herabgesetzt werden und damit auf einen Schlag eine Menge Gesunde zu Patienten werden. Da freut sich die Pharmaindustrie! Wenn die Adhärenz zu Leitlinien die Qualität einer Ärztin, eines Arztes oder eines Netzwerks abbilden soll und das Resultat mit 
finanziellem Bonus/Malus verknüpft wird, wird es heikel. Denn zu Recht monieren viele Praktiker, dass Leitlinien erstens der ­Patientenpopulation und zweitens dem individuellen Patienten nicht gerecht werden: Viele in der Hausarztpraxis betreute, ältere und multimorbide Patienten sind nicht in den Studien berücksichtigt, die als Evidenzgrundlage für Leitlinien dienen. Somit ist es angemessen, die Leitlinien auf diese Patienten eben nicht ­anzuwenden! Zudem sind die Präferenzen und Besonderheiten des einzelnen 
Patienten in der Leitlinie nicht abgebildet, aber im Praxisalltag sehr wohl zu berücksichtigen.

Zur Ehrenrettung der Leitlinien-Bewegung darf hier betont werden, dass deren Anwendung zu messbarer Standardisierung (weniger Variation unter Ärztinnen und Ärzten) und zur Verbesserung von Endpunkten führen kann, die für die Versorgung und Gesundheit von Patienten relevant sind. Dieser Wirksamkeitsnachweis ist allerdings schwierig zu erbringen und nicht unumstritten, solange die untersuchte Leitlinie eine unverbindliche Empfehlung ist. Der Nachweis von Benefits gelingt besser, wenn die Leitlinie zum strukturierten Disease Management Programm erweitert wird.

Leitlinien berufen sich auf Evidenz. Einer der Gründer der Evidence Based Medicine (EBM), David Sackett, hatte schon vor über 20 Jahren weitsichtig festgestellt, dass Evidenz alleine für eine gute Betreuung nicht genügt: “... any external guideline must be integrated with individual clinical expertise in deciding whether and how it matches the patient’s clinical state, predicament and preferences and thus whether it should be applied.” [1] John Gabbay schuf dazu den Begriff Mindlines [2]: Guidelines sollen mit Fachkollegen und Patienten abgestimmt, diskutiert und dann individuell angewandt werden, sozusagen als gemeinsame Gedankenkonstrukte. Mit ähnlicher Absicht werden internationale und nationale Guidelines von kleineren Gruppen, zum Beispiel Ärztenetzwerken, auf ihre Bedürfnisse (und Patientenpopulationen) angepasst.

In diesem Heft finden Sie zwei Beiträge zu Leitlinien: Eine neue internationale Hypertonie-Guideline und eine wissenschaftliche Arbeit darüber, wie weniger starre Guideline-Empfehlungen zu mehr Angemessenheit bei der Behandlung führt. In einem der nächsten Hefte ein Beispiel zu regional adaptierten Leitlinien.

Ob Skeptiker oder nicht, wichtig ist: Von Leitlinien dürfen Sie, ja in begründeten Fällen müssen Sie sogar abweichen, um eine patientennahe Medizin mit Mass auszuüben. Letztlich haben Sie es in der Hand, ob Sie unter Leitlinien leiden oder sie gewinnbringend einsetzen, gefiltert durch Ihre eigene klinische Erfahrung und die Wünsche Ihrer Patienten.